מה זה הידרותרפיה?

דף זה נכתב על ידי פרופ' ישעיהו הוצלר, ענת חכם וטוביה סטוצינר

כללי

שחיה נחשבה מאז ומתמיד לאחד מענפי הפעילות הגופנית המועילים ביותר לאדם מבחינה בריאותית (1). תרומת הפעילות הגופנית במים לאדם, עולה לעין שיעור כשעוסקים בשיקום תפקודים שנפגעו. התכונות הייחודיות של המים שיפורטו במאמר זה, מאפשרות לנצל את התכונות החיוביות של פעילות גופנית (לשרירים, לרקמות הרכות, למערכת הנשימה ולתפקודי מערכות פנימיות כמו הלב והכליות), בלא לשלם את המחיר הכרוך בכך בעת פעילות מוגברת ביבשה (כגון שחיקת שרירים ורקמת חיבור).

פעילות טיפולית במים מוכרת מאז התקופה העתיקה, בעיקר במסגרת השימוש במרחצאות ביון וברומי. בתקופת הרנסאנס חזר השימוש במרחצאות לבריאות באירופה ובשנת 1697 הוכנס השימוש במילה הידרותראפיה לספרות המדעית על ידי סיר ג'ון פלויר, אשר תיאר את ההשפעות חיוביות והשליליות של שימוש במים חמים וקרים (1,2,3). באותה תקופה התפרסמו גם כתביו של הרופא היהודי הדגול, הרמב"ם, אשר המליץ לכל אב להורות את השחייה לבנו. במאות ה- 18, וה- 19 פרח השימוש בהידרותראפיה באירופה, בעיקר במסגרת התפתחות האורתופדיה והטיפול במחלות רוימטיות, ואילו בראשית המאה העשרים כבר נכתבו הספרים הראשונים שמתעדים את השימוש המודרני בהידרותראפיה (5). בשנות ה- 30 וה- 40 של המאה ה- 20 הופיעו מספר טכניקות טיפוליות ייחודיות העושות שימוש במים לבעלי פגיעה במערכת הנוירומוסקולארית(6-9). בעשור האחרון חלה פריחה מחודשת של השימוש במים לאוכלוסיות מגוונות, באופן טיפולי ומניעתי. גדל באופן משמעותי המספר של בריכות טיפוליות (בארה"ב הוא מגיע למספר אלפים ובארץ למפר עשרות), והתפרסמו מחקרים חדישים על השפעות השימושים הטיפוליים באוכלוסיות שונות (10). בישראל התפרסם לפני כשנה הספר על שיקום במים (11). בספר שנכתב על ידי טובי המומחים בארץ, פרקים העוסקים בעקרונות הכלליים של השיקום במים וביישומים ייחודיים לאוכלוסיות יעד שונות: בעלי ליקויי יציבה, פגיעה מוחית, אירוע מוחי, קטיעות, ליקויי ראייה ועוד.

תכונות המים

למים תכונות ייחודיות ביחס לאוויר בו נעשית מרבית הפעילות הגופנית של האדם. בהמשך יפורטו תכונות אלה ומשמעותן הטיפולית באוכלוסיות שונות (10,12).

1. יכולת הציפה: היתרון הבולט של פעילות במים, הוא עיקרון פיסיקאלי הנקרא יכולת הציפה. עיקרון זה בא לידי ביטוי בחוק ארכימדס: "כאשר גוף שקוע בתוך נוזל במנוחה, הוא צפוי להדחף כלפי מעלה ביחס שווה למשקל של הנוזל מתחתיו". עקב ההבדל בין המשקל הסגולי של המים (1.0) לבין ממוצע המשקל הסגולי של גוף האדם (0.974), משתחרר במים הגוף ממשקלו בהתאם לעומק המים בהם הוא שקוע. לפיכך, כאשר גוף שקוע במים, הלחץ על עמוד השדרה ומפרקים אחרים מופחת באופן ניכר (ב- 90% בשקיעה עד הצוואר, 40% בשקיעה עד המותניים). דבר זה מאפשר לעסוק בחיזוק של שרירים בלא לשלם את המחיר של שחיקת רקמות חיבור ברצועות ובגידים. כך ניתן לשקם במהירות יחסית פגיעות ברקמה הרכה, ולהפעיל נפגעים במערכת הנוירומוסקולרית שאינם יכולים להפעיל את שריריהם לנוכח כוח הכובד ביבשה. הכוח הפועל במים כלפי מעלה (כוח הציפה) מבטא מכפלה של צפיפות הנוזל בעומק המים מתחת לגוף השקוע ביחס לשטח הפנים של הגוף. לכן, פעילות במים במצב אופקי (שכיבה) מאפשרת ניצול מרבי של יכולת הציפה. תנועה שמתבצעת במישור האנכי, גורמת להתנגדות קטנה יותר מזו המתבצעת במישור האופקי, שכן אז שטח הפנים עליו פועל כוח הציפה קטן, ואילו כוח הכובד נותר זהה.

2. התנגדות המים: הקשרים בין מולקולות המים (צמיגות המים) יוצרים התנגדות לתנועה, שתכונותיה תלויות במהירות התנועה, בשטח הפנים של הגוף בתנועה ובעומק שקיעתו. שימוש מבוקר בשלושת המרכיבים הללו מאפשר מדרג של התנגדויות לכוח השרירים, בלא להזיק לשרירים על ידי עומסי יתר בזמן תנועה חופשית באוויר. הגדלת שטח הפנים יתאפשר, למשל, על ידי שימוש בקרשי ציפה בניגוד לתנועת כיווץ השריר. שינוי עומק השקיעה מתאפשר על ידי מעבר הדרגתי ממים רדודים למים עמוקים. תכונות אלה מנוצלות בעיקר במצבים של פגיעה בעצמות או ברקמות רכות, עם התוויות נגד נשיאת משקל.

3. לחץ הידרוסטטי: הלחץ בתוך המים גדל ככל שעומק השקיעה גדל, ביחס של ממ' כספית 1 לכל 1.36 סמ' של עומק המים. לפיכך ככל שעומק השקיעה גדל, כן הלחץ על מעטפת הגוף גדל. לתכונה זו חשיבות מיוחדת בהקשר לפעילות רקמת הריאות וכלי הנשימה, שכן היא מגדילה את ההתנגדות לזרימת האוויר באברי הנשימה בכ- 60% בשקיעה עד גובה הצוואר בתוך מים. כתוצאה מהגדלת ההתנגדות לזרימת האוויר נוצר צורך בהגדלת הפעולה השרירית של הסרעפת והשרירים הבין-צלעיים, בעיקר לביצוע פעולת הנשיפה. פעילות מוגברת זו מהווה אימון ספציפי של שרירי הנשימה שחשיבותו גדולה במיוחד לבעלי הפרעות בתפקודי הנשימה, ובראשם חולי גנחת הסמפונות (אסתמה), בעלי ניוון שרירי ושיתוק מוחי.

4. זרימת המים סביב עצם נע: אופן זרימת המים סביב עצם (מים שקטים לעומת מים מתערבלים) נקבע בהתאם למהירותו, גודלו, שטח הפנים שלו וצפיפות המים. בתנאי מהירות גדולה ושטח פנים משתנה תגדל השכיחות של מים מתערבלים. יחד עם חום המים, מים מתערבלים מועילים להרפיה כללית, למיתון רפלקס המתיחה ויתר התגובות הבלתי רצוניות הנפוצות במצבי פגיעה נוירולוגית.

5. הולכת חום : מוליכות החום במים מהירה פי 25 מאשר באוויר. אחת הבעיות השכיחות בנפגעי מערכת העצבים המרכזית, היא רפלקס מתיחה מוגזם. רפלקס המתיחה גורם לתגובה בלתי רצונית ובלתי מותאמת לגירויים סביבתיים המתבטאת בפעילות יתר של סיבי שריר (היפרטונוס) ובכיווץ הדדי של שרירים אנטגוניסטים (Co-Contraction). שהות במים חמים מפחיתה ככל הנראה רגישותם של כישורי השריר ומאפשרת ירידה של הטונוס המוגזם.

שיטות טיפול

א. לטיפול בנפגעי מערכו עצב -שריר (10,13):

שיטת הליוויק : טכניקה שפותחה בשנות ה30- בביה"ס הליוויק בבריטניה על ידי המורה והמהנדס מקמילן. הטכניקה מבוססת על פעילות קבוצתית וכוללת 4 שלבים עיקריים ברכישת השליטה במים כולל (א) הסתגלות, (ב) שליטה בסיבובים, (ג) שליטה בציפה, ו-(ד) שליטה בהתקדמות במים.

שיטת באד-רגאצ : טכניקה זו התפתחה אף היא בשנות ה- 30, אך בשוויצריה, בעיירת המרפא באד-רגאצ. שיטה זו מושפעת מאוד מטכניקת ה- PNF, וכוללת גרוי להפעלה דיסטלית של איברי המטופל על ידי קיבוע איברים פרוקסימלים באמצעות המטפל, ניצול תכונות הציפה של המים לביצוע תנועות נתמכות (Active Assisted Movement), וניצול התערבלות המים סביב המטופל להרפייה ולשם עידוד לתנועה אקטיבית.

אי-צ'י: שיטת פעילות קבוצתית להרפיה במים, המבוססת על עקרונות הטאי צ'י ומיישמת אותם תוך שימוש בתכונות המים (בעיקר צמיגות המים) להגברת אפקט ההרפיה הפעילה. להורדת קובץ Pdf לקורס ב- 2006 לחץ כאן.

ווטצו : שיטה המבוססת על עקרונות הרפואה הסינית, ומניעה באמצעות תנועות סיבוביות רכות את גוף המטופל במים במגמה למתוח את המרידיאנים (קווי הולכת אנרגיה) ולשחרר אנרגיה עצורה במפרקים. השיטה מיושמת בטיפול הנוירומוסקולרי כאמצעי רב ערך להרפיה והורדת ספסטיות.

ג'אהארה: זוהי שיטה שפותחה על ידי אדם בשם מריו ג'הארה מברזיל, שעיקרה הרפיה באמצעות תנועות פסיביות המופעלות על ידי מטפל בסיוע אביזרי הצפה המשמשים כ"יד השלישית". השיטה דומה במקצת בהשפעותיה לווטצו.

אימון משימתי: גישת האימון המשימתי (Task Type Training Approach) : זוהי שיטת אימון תפקודי המבוססת על ניתוח פעילויות יומיומיות ופירוקן לגורמים הניתנים לאימון במים. השיטה מתרכזת בשלושה תחומי פעילות (א) ישיבה, (ב) ניידות כולל הליכה וטיפוס, ו- (ג) מעברים. הגישה נעזרת באביזרי ציפה שונים ובהפחתה הדרגתית של עומק המים כדי לאפשר ביצוע משימות בתנאים ההולכים ונעשים קשים בהדרגה. לאחרונה הועלתה טענוה כנגד גישה זו שגורסת, כי עקב תכונות הצפיפות השונות של המים, הבקרה התנועתית המבוצעת במים שונה לעומת פעילות המבוצעת באוויר ועלולה להעביר תחושות שגויות לביצוע בתנאים רגילים (14). הטענה בעד גישת האימון המשימתי מסתמכת על עקרון האימון המגוון (15), וגורסת שהרחבת מגוון התנאים לביצוע התנועה עוזרת להבניית דפוס התנועה.

ב. לטיפול בבעלי כאבי גב (16):

כאבי גב תחתון הם תופעה נפוצה מאוד בקרב בני אדם בחברה המודרנית המרבים לשבת וממעטים להתנועע. הפעילות הטיפולית במים מצטרפת לטכניקות אחרות בתחום זה ומציעות מספר יתרונות משמעותיים:

הפחתה של כוחות גזירה על גופי החוליות בזמן שהות במים בהשוואה הליכה, עמידה, או בישיבה
שיפור הבקרה היציבתית באזור המתני
אימון כוח וטווחי תנועה במפרקי ירך, הברך ושורש כף הרגל
שיפור הבקרה יציבתית של ראש והצוואר
אימון כוח ובקרה תנועתית של הזרועות

התרגילים במים מבוססים על טכניקות המקובלות גם בהתעמלות יבשה, בתוספת ניצול מרבי של תכונות המים להגברת התנגדות. בין התרגילים הנפוצים נכללים (א) בעיטות אחורה במצב עמידה ליד הקיר, (ב) הליכה קדימה ואחורה בתוספת אביזרים (כפפות, קרש ציפה מוצב אנכית) להגברת ההתנגדות, (ג) עמידה בכיפוף ברכיים, תוך כינוס הבטן והצמדת הגב לקיר, (ד) שחית חתירה קדמית, (ה) היפוך לפנים (קיפר), (ו) שחית גב רגליים לאחור. יש להימנע משחית חזה ומשגיאות בשחיית חתירה המגדילות את הכפיפה, הפשיטה והסבסוב בחוליות המותניות (למשל בגלל סבסוב מוגזם של הגו לשם נשימה), ואת הפשיטה והסבסוב בחוליות הצוואר (למשל בגלל ראש עמוק מדי במים).

ג. לטיפול בבעלי מחלות רוימטיות (17):

לתרגילים טיפוליים במים חמים יתרונות רבים לבעלי מחלות רוימטיות בשלבים פרה או פוסט אקוטים וכרוניים, שכוללים:

הגדלת כושר המתיחה של סיבי הקולגן בגידים
הקטנת הנוקשות במפרקים, פחות כאב
הגדלת סף הכאב
הפחתת ספסטיות בשרירים
שיפור הולכת הדם
שיפור חילוף החומרים התאי

הפעילות במים כולל במקרים אלה תרגילים בהצפה, בשיטת באד-רגאצ ותרגילים ליד הקיר, המשלבים (א) תנועות רגליים וידיים לכיוונים שונים לשמירה על טווחי תנועה וכנגד התנגדות המים, (ב) אימון אירובי על ידי הליכה במים עמוקים בסיוע חגורת ציפה, ו-(ג) אימון משימתי לשימור תפקודים יומיומיים.

ד. לטיפול בפגיעות אקוטיות או כרוניות במפרקי גפיים תחתונות (18)

האימון יכלול הליכה/ריצה במים עמוקים (Deep Water Walking/Running), במהלכו יש להקפיד על ההיבטים הבאים:

חגורת ציפה תשמור על מים בגובה כתפיים, תוך אפשור נשימה חופשית
תנוחת הגוף בשמירה על עמ' השדרה במצב ניטראלי
תנועת ידיים מקבילה וניגודית לתנועת הרגליים בדומה לתנועתם יבשה
כפיפה מוגברת בירך בין 60-80 מעלות תוך כדי פשיטה תואמת בברך בדומה לריצה במקום

ניתן לשלב סגנונות אימון הליכה נוספים כגון: (א) ניתורים מרגל לרגל, (ב) שימוש במצופים להגדלת התנגדות, (ג) בעיטה בברך ישרה קדימה ואחורה (להגדלת העומס על מפרק הירך)

יש להקפיד על תנועות במישור חצי, והימנעות מתנועות במישור חזיתי (קרוב והרחקה)

במחקר שנערך לאחרונה בגרמניה עם חולים בעלי ניוון כרוני של מפרק הברך נמצא שיפור תפקודי (כגון: כוח בפשיטת וכפיפת הברך, פעילות חשמלית של השרירים) ותחושתי (הקלה בתחושת הכאב) משמעותי בקבוצת אימון הליכה במים עמוקים לעומת קבוצת בקורת שתפקודי הורעו במשך תקופת האימון.

ה. לטיפול בבעיות נשימה (19)

האימון הספציפי בתחום זה כולל אימוני שחיה רגילים לחולי אסתמה ותרגילי נשימה במים לבעלי מחלות נוירולוגיות וניווניות הפוגעות בתפקודי הנשימה. בין תרגילי הנשימה הנפוצים נכללים: (א) הפקת בועות במים לאורך זמן, (ב) עצירת נשימה בצלילה, (ג) נשימה במצב של שקיעה במים דרך צינור אוויר (שנורקל), (ד) נשיפה לתוך קשיות, (ה) נשיפה על כדורי טניס/בלונים והזזתם במים ועוד. ממצאים מחקריים משווים בין שיטות אימון שונות מצביעים עם כך, כי אימוני השחייה מובילים לפחות התקפים במאמץ ותופעות אסתמטיות אחרות מאשר סוגי אימון אחרים (20). כמו כן נמצא שינוי מובהק לטובה בזרימת האוויר הנשוף (Peak Flow) בעקבות אימון במים לעומת נתונים שלפני תקופת האימון ובהשוואה לקבוצת בקורת שלא התאמנה במים. נראה כי ההסבר העיקרי לכך טמון בלחות האוויר הנשאף בגובה פני המים, שמונע מקירור וייבוש הריר (מוקוס) הנשימתי. בנוסף לכך, יש לציין את הלחץ ההידרוסטטי המסייע לאימון שרירי הנשימה. הלחץ ההידרוסטטי מסייע ככל הנראה לאימונם של שרירי הנשימה במים גם בקרב נפגעי שיתוק מוחי, ניוון שרירים, אירוע מוחי ובעלי מחלות אחרות שמתקשים לאמן את המערכת הנשימתית ביבשה. מחקר שנערך לאחרונה במרכז הספורט של איל"ן ברמת גן עם ילדי גן בעלי שיתוק מוחי (21), גילה שיפור בתפקודי הנשימה (Vital Capacity) של בין 35% - 50% בעקבות תקופת אימון של 6 חודשים, שהיה באופן משמעותי גדול יותר מהשיפור התפקודי שנמדד בילדים תואמים שקבלו טיפול פיזיותראפי בלבד.

ו. לאוכלוסייה "בריאה"

לאחרונה נעשו נפוצות יותר ויותר טכניקות המעבירות תרגילי אימון מהיבשה למדיום המים (22-25). השמות הנפוצים לכך הם Aquacise, Aquarobics, Aquajogging ועוד. בגין תכונות המים שפורטו לעיל, יש בפעילות זו מקדמי בטחון בריאותי ביחס לביצוע אותם תרגילי אימון ביבשה. כמו ביבשה יש להקפיד גם במים על בקרת היסטוריה רפואית של המתאמנים, כמו כן מומלץ להימנע מאימון בתנאי חום מתחת או מעל 28-30 מעלות, ולהיעזר במדי דופק אטומים למים כדי לבקר את דרגת המאמץ. יש להימנע מאימון במים במקרים של כשל לבבי, דלקות בדרכי השתן, פצעים פתוחים, בעיות אלרגיות של העור, וכוויות.

מקורות:

1.Yegul, F. Baths and bathing in classical antiquity. Cambridge, MA: MIT Press,1992;9,49,490.

2. Giedion, S. Part VII: The Mechanization of the bath. In S. Giedion (Ed.) Mechanization takes command. A ontribution to anonymous history. Oxford England: Oxford University Press, 1948;628.

3. De Vierville, JP. Aquatic rehabilitation: An historical perspective. In BE. Becker and AJ. Cole. Comprehensive aquatic therapy.. Boston, MA:Butterworth-Heinemann, 1997;1.

4. הרמב"ם - מורה נבוכים

5. Roberts, HH. The therapeutic value of the spas and health resorts of America, Med Rec 1919;95:321.

6. Lowman, CL. Technique of underwater gymnastics: A study in practical application. Los Angeles: American Publications, 1937:4.

7. Smith, EM. Hydrotherapy in arthritis. Underwater therapy applied to chronic atrophic arthritis. Presented at the 14th. Annual session of the Amerian Congress of Physical Therapy, Kansas City, MO. September, 11, 1935.

8. Fletcher, GB. Underwater or pool treatment of certain conditions of muscles, nerves and joints. Presented at the Ti-Sate Medical Soiety, Marshall, TX. November, 9, 1939.

9. Wright, R. Hydrotherapy in psyhiatric hospitals. Boston: Tudor Pess, 1940.

10. Ruoti, RG., Morris, DM., & Cole, AJ. (Eds.).Aquatic rehabilitation. Piladelphia: Lippincott, 1997.

11. ברגמן,א. והוצלר, י. (1997) על שיקום במים. תל אביב, אלף-אלף

12. Becker, BE. Biophysiologic aspects of hydrotherapy. In BE. Becker and AJ. Cole. Comprehensive aquatic therapy. Boston, MA:Butterworth-Heinemann, 1997;17.

13. Morris, DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of neurologic disorders. In BE. Becker and AJ. Cole. Comprehensive aquatic therapy. Boston, MA:Butterworth-Heinemann, 1997;49.

14 Campion, MR. Adult hydrotherapy - A practical approach. Oxford: Heinemann Medical Books, 1990.

15. Schmidt, RA. Motor control and learning : A behavioral emphasis. Champaign, Ill: Human Kinetics, 1988.

16. Cole, AJ, Moschetti, M, Eagleston, RA, & Stratton, SA. Spine pain: Aquatic rehabilitation strategies. In BE. Becker and AJ. Cole. Comprehensive aquatic therapy. Boston, MA:Butterworth-Heinemann, 1997;73.

17. Garrett, G. Hydrotherapeutic applications in arthritis rehabilitation. In BE. Becker and AJ. Cole. Comprehensive aquatic therapy. Boston, MA:Butterworth-Heinemann, 1997;103.

18. Eckey, UK. Sporttherapie bei degenerativer Erkarankung des Kniegelenks - Evaluation der Effektivitaet einer komplexen-6-monatigen “Suspended deep water running” programms. [ספורט טיפולי במחלה ניוונית של מפרק הברך - בחינת יעילות תוכנית ריצה נתמכת במים עמוקים] Ph.D. thesis. Collogne: Deutsche Sporthochschule, 1996.

19. Bar Or, O & Inbar, O. Swimming and asthma - Benefits and deleterious effects. Sports Med 1992; 14:397.

20. Huang, SW, Veiga, R, Sila, U et al., The effects of swimming in asthmatic children-participants in a swimming programm in the city of Baltimore. J Asthma 1989;26:117.

21. Hutzler, Y, Chacham, A., Bergman, U., & Szeinberg, A. Effects of a movement and swimming program on vital apacity and water orientation skills of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998,40:176

22. Sova K. Aquatic exercise. London: and Bartlett, 1992.

23. White M. Water exerise. Champaign, Ill: Human Kinetics, 1995.

24. Case, L. Fitnes aquatics. Champaign, Ill: Human Kinetics, 1997.

25. Trapinian S & Ansberg BJ. Water workouts: A guide to fitness training and performance enhencement in the water. New York: Lyons & Burford Publishers, 1997.

26. Broach, E & Datillo, R. Aquatic therapy: A viable therapeutic recreation intervention. Therap Rec J, 1996,15:213.